Anafylaxi

Definition

Anafylaxi är en akut, svår, oftast snabbt insättande och potentiellt livshotande systemisk överkänslighetsreaktion med symtom från flera organsystem.

Epidemiologi

• Incidens - mellan 1,5 till 112 fall per 100.000 person/år (stor variation mellan olika studier).
  
• Barn under 4 år har tre gånger så hög incidens som andra åldersgrupper.
  
• Barn under 18 år står för mer än 25 % av alla anafylaxifall
  

Etiologi

Anafylaxi innefattar alltid en aktivering av mastceller och leder till likartad klinisk bild, men de bakomliggande mekanismerna kan vara olika.

• Klassisk IgE-medierad anafylaxi är vanligast och är en immunologisk kaskadreaktion där allergen binder till allergenspecifikt IgE som aktiverar mastceller och basofila granulocyter. Anafylaxi utlöst av livsmedel är oftast IgE-medierad.
  
• Icke-IgE-medierad anafylaxi kan vara:
  
  • immunologisk, d.v.s andra delar av immunsystemet än IgE aktiveras (som t.ex komplementsystem)
    
  • icke-immunologisk, d.v.s direkt mastcellaktivering av kemiska eller fysiska triggers, t.ex läkemedel (t.ex opiater) eller köld- eller ansträngningsutlöst anafylaxi.
    

Riskfaktorer

• Ökad risk för anafylaxi – tidigare anafylaxi eller patient med mastcellssjukdomar såsom mastocytos
  
• Ökad risk för svårare reaktion – så kallade samverkande faktorer såsom alkohol, fysisk ansträngning (båda genom ökat upptag av allergen i tarmen) eller vissa läkemedel (ACE-hämmare, COX-hämmare), psykologisk stress eller pågående infektion). Betablockare dämpar effekt av adrenalin.
  
• Ökad mortalitet – ffa vid KOL/astma (ökad risk för bronkospasm) och vid hjärtkärlsjukdom (ökad risk att inte klara belastningen)

Utlösande faktorer

• Hos barn – livsmedel, de vanligaste är ägg, mjölk, jordnötter och trädnötter.
  
• Hos vuxna – insektsgift och läkemedel som COX-hämmare och antibiotika (ffa betalaktamer)

Samsjuklighet

Vid känd allergi och samtidig astma är det viktigt att astman är optimalt behandlad. Annars riskerar eventuell anafylaxi att bli svårare.

Symtom

Vid en anafylaxi kommer de första symtomen inom ett par minuter efter exponering av allergenet. Symtomen ökar stegvis och minst 90 procent av alla anafylaxier utvecklas inom en timme.

Tidiga symtom på anafylaxi kan vara generell klåda, oroskänsla, tryck över bröstet, värmekänsla och rodnad i ansiktet, stickningar i munnen samt myrkrypningar i handflator eller fotsulor.

I sällsynta fall kan blodtrycksfall eller bronkobstruktion vara enda eller första symtomet. Anamnes är då vägledande, d.v.s snabbt insättande symtom efter misstänkt exponering.

Anamnes

• Aktuella symtom, debut
  
• Kartläggning av utlösande faktor
  
  • Mängd allergen (om känt)
    
  • Möjliga allergiexponeringar senaste dygnet
    
  • Vad patienten ätit
    
  • Riskfaktorer och samverkande faktorer
    
  • Tid mellan exponering och reaktion
    
  • Tid mellan samverkande faktorer och reaktion
    
• Aktuella sjukdomar (ffa astma eller mastcellssjukdom)
  
• Allergier, känd födoämnesallergi, tidigare anafylaxi
  
• Läkemedel, nuvarande och ev misstänkta som orsak till anafylaxin
  

Status

• Allmäntillstånd – kontrollera och övervaka förekomst av oro, förvirring, trötthet
  
• Mun och svalg – kontrollera fri luftväg, förekomst av ödem
  
• Lungor – övervaka saturation, kontrollera andningsfrekvens, bedöm ev indragningar och auskultationsfynd som ronki
  
• Hjärta – övervaka puls och blodtryck
  
• Hud – inspektera för flushing, urtikaria och angioödem
  

Handläggning vid utredning

• Övervaka, speciellt allmäntillstånd, syresättning och blodtryck
  
• Sätt enbart diagnos anafylaxi då diagnostiska kriterier är uppfyllda, se diagnoskriterier.
  
• Om möjligt, ta s-tryptas 1-4 timmar efter debut av misstänkt anafylaktisk reaktion.
  
• Dokumentera tidsförlopp och anamnes för att underlätta senare utredning.

Anamnesen kan behöva kompletteras efter att patienten är stabil.

Diagnoskriterier

Anafylaxi inkluderar i princip alltid:

• respiratorisk påverkan (t.ex. dyspné, ronki/bronkospasm, stridor eller hypoxi) och/eller,
  
• kardiovaskulär påverkan (t.ex hypotoni, syncope och urin/fecesavgång).
  

Dessutom finns vanligen associerade symtom från:

• hud (t.ex. urtikaria, klåda, flushing)
  
• slemhinnor (svullna läppar, tunga, uvula), och
  
• magtarmkanalen (krampaktig buksmärta, upprepad kräkning, diarré).
  

Differentialdiagnoser

Begränsad allergisk reaktion oavsett orsak. Anafylaxi föreligger inte om enbart en av dessa förekommer:

• Allmänsymtom – trötthet
  
• Mun/svalg – läppsvullnad, klåda och svullnadskänsla i mun och svalg (angioödem)
  
• Mage/tarm – illamående, enstaka kräkning, lindrig buksmärta
  
• Hud – klåda, flush, urtikaria, angioödem.
  
• Ögon/näsa – konjunktivit och rinit med klåda, nästäppa, rinnsnuva, nysningar
  

Andra allergiska eller immunologiska reaktioner, som:

• Icke allergisk histaminreaktion – känsligheten kan förstärkas av t.ex alkohol (typfallet vin och skaldjur).
  
• Histaminintag – intag av födoämnen innehållande histamin (t.ex tonfisk).
  

Respiratoriska, t.ex:

• Akut astma
• Aspiration, främmande kropp
  
• Virusinfektion hos barn med urtikaria och andningsbesvär
  
• Lungemboli
  

Annan chock, t.ex:

• Hypovolem – blödning
  
• Kardiogen – hjärtinfarkt, arytmi
  
• Distributiv – sepsis
  

Psykogena, t.ex:

• Hyperventilation
  
• Panikattack
  

Neurologiska eller kardiovaskulära orsaker, t.ex

• Krampanfall
  
• Stroke
  
• Dysautonomi, t.ex POTS
  
• Synkope – t.ex vasovagal reaktion
  

Se Akutblad anafylaxi hos barn och vuxna pdf, 232 kB. för kortversion.

Handläggning vid behandling

Akutbehandling

1. Larma (personal och ambulans)
   
2. Kroppsposition beroende på symtom:
   
   1. Främst respiratoriskt – uppesittande med höjda ben
      
   2. Främst kardiovaskulärt – liggande plant med höjda ben
      
3. Ge omedelbart adrenalin intramuskulärt (IM).
   
4. Säkerställ fri luftväg
5. Ge syrgas 5-10 liter/min på mask.
   
6. Följ vitalparametrar – andningsfrekvens, saturation, puls och blodtryck.
   
7. Sätt grov nål.
   
8. Ge eventuell ytterligare behandling:
   1. vid svåra cirkulatoriska symtom – ge iv vätska som bolus (snabb infusion)
      
   2. vid ronki/väsande andning – ge bronkvidgare/beta-2-stimulerare i spacer eller nebulisator
      
   3. vid stridor (misstänkt ödem i övre luftvägar) – ge nebuliserat adrenalin som tillägg till intramuskulärt adrenalin.
9. Om utebliven förbättring inom 5 min, upprepa adrenalin intramuskulärt
   
10. Om patienten är stabil – ge antihistamin i dubbel dos
    
11. Vid anafylaxi sker övervakning och vidare handläggning alltid på akutmottagning

Vid begränsad allergisk reaktion (ej anafylaxi)

• Ge antihistamin i dubbel dos
  
• Utvärdera effekt efter 1 timme och bedöm behov av vidare allergiutredning innan hemgång

Läkemedelsbehandling

Adrenalin

Ge omedelbart som injektion intramuskulärt i lårets utsida. Effekt inom 5 min, upprepa vid behov med 5–10 minuters intervall.

• Vikt < 20 kg: inj adrenalinpenna 150 µg, 1 dos im.
  
• Vikt 20–60 kg: inj adrenalinpenna 300 µg, 1 dos im.
  
• Vikt > 60 kg: inj adrenalinpenna 300–500 µg, 1 dos im.
  
• I andra hand: inj lösning Adrenalin (1 mg/ml) 0,01 mg/kg im (max 0,5 ml/dos).

Vid stridor

Nebuliserat adrenalin 1mg/ml ges som tillägg till adrenalin im.

• Vuxna och barn > 2 år: 2mg (späd med 2mL NaCl 0,9 %), upprepa vid behov
  
• Barn < 2 år: 1 mg (späd med 2mL NaCl 0,9 %
  

Bronkvidgare

Ge bronkvidgare vid andnöd, i första hand som inhalation via spacer, vid svår astma i nebulisator. Upprepa vid behov 1–3 gånger med 10–20 minuters intervall.

Se Astma – akut hos vuxna samt Astma - akut hos barn och ungdomar för mer specifik handläggning vid anafylaxi med obstruktiva/astmatiska symtom.

Vätska

Ge vätska (Ringer-Acetat eller isoton natriumklorid) intravenöst som bolusdos vid allmänpåverkan eller lågt blodtryck:

• < 25 kg: 10-20 mL/kg (max 500 mL/bolus) intravenöst, upprepa vb.
• > 25 kg: 500 mL bolus intravenöst, upprepa vb

Antihistamin

Ge antihistamin peroralt om patienten kan svälja säkert. Det tar 30-45 min innan effekt och kan lindra hudbesvär.

• 1–5 år – T desloratadin munsönderfallande 2,5 mg, 1 tablett eller oral lösning (0,5 mg/ml), 5 ml.
  
• 6–11 år – T desloratadin munsönderfallande 2,5 mg, 2 tabletter (totalt 5 mg)
  
• ≥ 12 år och vuxna – T desloratadin 5 mg, 2 tabletter (totalt 10mg)
  

Steroid

Kortokosteroider ingår inte längre i rutinmässig behandling av anafylaxi p.g.a bristande dokumenterad effekt. Steroider administreras som en behandling för astma vid anafylaxi, inte för anafylaxin i sig. Effekten kan dröja upp till 2 timmar. Det gäller speciellt vid underbehandlad, känd astma.

• < 6 år – T betametason 0,5 mg, 6 tabletter (totalt 3mg).
  
• ≥ 6 år och vuxna – T betametason 0,5 mg, 10 tabletter (totalt 5mg).

• Anafylaxi ska utredas av allergikunnig läkare som också tar ställning till förskrivning av adrenalinpenna
  
• Barn följs i regel via BUMM

Vid utremittering till primärvård

Vid förlängd ordination av adrenalin inom primärvård, gå om möjligt igenom:

• Indikation
  
• Injektionsteknik
  
• Behandlingsplan
  

Tips inför receptförnyelse – gå igenom med patient eller ge Frågor vid receptförnyelse av adrenalinpenna pdf, 122 kB..