Mortons neuralgi

Definition

Mortons neuralgi är ett smärttillstånd i framfoten som är orsakat av neurombildning i digitalnerver.

Etiologi

Orsaken till att nerven förtjockas till ett neurom är oklar. Sannolikt har en ökad belastning på nerven en betydelse.

Riskfaktorer

Riskfaktorer för att utveckla Mortons neuralgi:

• Hallux valgus
• Hammartå
• Framfotsbelastande aktiviteter
• Högklackade skor
• Trånga skor
• Plattfot
• Högt fotvalv som vid cavovarus fot

Symtom

Vanligt förekommande symtom för Mortons neuralgi är:

• Ilande smärta i framfoten vid belastning, ofta med utstrålning i tårna.
• Smärta vanligtvis lokaliserad plantart mellan 3:e och 4:e tån. Kan även förekomma mellan 2:a och 3:e tån.
• Smärta mest uttalad med skor på, men förekommer också vid barfotagång.
• Stickningar och domningar ut i tårna kan förekomma.

Bildbeskrivning: Illustration av fot med smärta mellan 3:e och 4:e tån
Illustration: Göran Paulsson

Status

Typiska statusfynd är:

• Smärta, ofta utstrålande i tårna, vid palpation distalt mellan metatarsale 3 och 4 alternativt 2 och 3.
• Känselbortfall i aktuella tår.
• Om foten trycks ihop från sida till sida samtidigt som undersökaren palperar underifrån kan ett klickande kännas som också kan vara smärtsamt för patienten (Mulders tecken).

Handläggning vid utredning

Vid tydlig anamnes och status behövs ingen vidare utredning, diagnosen är klinisk.

Bilddiagnostik

Belastade röntgenbilder av fot i standardprojektioner frontalt och från sidan rekommenderas alltid vid remiss till kirurg eller vid misstanke om annan diagnos.

Differentialdiagnos

Andra diagnoser med liknande symtom:

• Metatarsalgi (ej utstrålande smärta)
• Polyneuropati
• Stressfraktur
• Mb Köhler
• Enkondrom
• MTP-instabilitet
• Bursit, artrit
• Ganglion
• Främmande kropp

Handläggning vid behandling

Behandling utgörs i första hand av egenvård och smärtlindring vid behov. Patienten bör informeras om att läkningstiden är lång, ofta 6 månader eller mer.

Behandlingen sker stegvis och innebär att:

• Behandling utgörs i första hand av egenvård och smärtlindring.
• Om patienten fortfarande har smärta trots egenvård bör patienten hänvisas till fysioterapeut och ortopedteknisk mottagning för bedömning och åtgärd.
• Vid kvarstående, påtagliga besvär bör patienten röntgas inför remiss till ortoped för ställningstagande till fotkirurgi.
  

Egenvård

Ge råd om:

• Skor enligt skoråd, se Skoråd, Bilaga 1 pdf, 180 kB.
• Egen träning enligt träningsprogram, se Träningsprogram vid Mortons neuralgi, Bilaga 2 pdf, 273 kB.

Fysioterapi

Vid milda och moderata symtom finns möjlighet att lindra smärta och motverka progress. Syftet med icke-kirurgisk behandling är att biomekaniskt avlasta det smärtsamma området genom att:

• Skapa utrymme mellan mellanfotsbenen genom mobilisering av framfot och tår
• Träna fotens flexor- och intrinsic-muskulatur för att stärka framfoten
• Träna planpositionering och stabilisering av MTP leder
• Stärka vadens muskulatur
• Töja vad- och hamstringsmuskulatur samt fotledens extensormuskulatur

Fysioterapeut bör även bedöma patientens gångmönster, både med och utan skor, för optimal stegavveckling med förkortad frånskjutsfas över tår. Inkludera hela muskelkedjan från höft till fot vid bedömning och i behandling.

För träningsprogram se Träningsprogram vid Mortons neuralgi, Bilaga 2 pdf, 273 kB..

Läkemedelsbehandling

Vid uttalat smärta kan smärtlindring övervägas med:

• Paracetamol
  
• COX-hämmare
  

Dessa kan intas var för sig eller vid behov kombineras.

Kortisoninjektion från dorsalsidan mellan metatarsalbenen i det smärtande området kan ha effekt och kan upprepas.

Kirurgisk behandling

Ställningstagande till kirurgisk behandling, inklusive eventuell operation, bör utföras av ortoped med dokumenterat fördjupad kompetens inom fot- och fotledskirurgi.

Vid kirurgisk behandling skärs den förtjockade delen av nerven bort. Efter kirurgi får patienterna oftast en nedsatt känsel i de berörda tårna.

Patienter som ska genomgå operation

Alla patienter som ska opereras bör informeras om att alkohol och tobaksrökning kan påverka organen och viktiga funktioner i kroppen, och att det finns god kunskap om att komplikationsrisken är förhöjd vid riskbruk av alkohol.

• Personer med riskbruk bör erbjudas rådgivande samtal och rekommenderas alkoholuppehåll under minst fyra veckor före operation och en tid efter.
• Personer med lägre konsumtion bör informeras om att det inte finns någon känd gräns för riskfritt intag och att man därför rekommenderas alkoholuppehåll fyra veckor före operation.
• Rökstopp rekommenderas 4-6 veckor före och efter operation.
  

Patientinformation Rökfri och alkoholfri operation (pdf)

Personalinformation Rökfri och alkoholfri operation (pdf)

Postoperativ behandling

Efter operationen får patienten råd om:

• Tidig mobilisering i en postoperativ sko
• Högläge av foten och aktiv svullnadsprofylax
• Rörelseträning enligt Träningsprogram vid Mortons neuralgi, Bilaga 2 pdf, 273 kB.
• Allmän fysisk träning, till exempel cykling i stället för promenader

Se Stöd inom försäkringsmedicin, Socialstyrelsen: Vissa fotbesvär (efter operation)

Mortons neuralgi (1177 för vårdpersonal)

Mortons sjukdom - ont i framfoten (1177)