Venös insufficiens - varicer

Remiss till öppenvårdsmottagning hud

Varicerpatienter med hudmanifestationer (eksem, hudförändringar, venöst bensår) som kräver avancerad sår- eller kompressionsbehandling.

Återremiss till vårdcentral

Definition

Venös sjukdom i benen innebär insufficienta klaffar i ytliga vener, vanligen varicer (åderbråck), eller i djupa vener efter blodpropp (posttrombotiska tillstånd).

Epidemiologi

Varicer förekommer hos 20–30 procent av befolkningen och förekomsten ökar med ålder. Varje år nyinsjuknar cirka 0,03 procent (3.000 individer) av befolkningen med venösa bensår. Av dessa orsakas majoriteten av varicer och en mindre andel av annan typ av venös sjukdom.

Etiologi

Varicer orsakas av en bindvävsdefekt i venväggen. Varicer är den vanligaste underliggande orsaken till venösa bensår.

Riskfaktorer

Dessa faktorer ger ökad risk för venös insufficiens och varicer:

• Hereditet
• Ökande ålder
• Graviditet och multiparitet
• Långvarigt ökat buk- och intravenöst tryck, till exempel vid fetma
• Stående yrke
• Tidigare djup ventrombos (DVT)

Sjukdomsförlopp

Vid långtidsuppföljning utvecklar en tredjedel av personer med okomplicerade varicer venösa hudförändringar.

Bedömning och medicinsk prioritering görs med en sammanvägning av anamnes, symtom och kliniska tecken.

Symtom

Varicer är ofta ett asymtomatiskt bifynd och endast kosmetiskt störande. Vid ökande refluxvolym kan varicer ge ospecifika bensymtom som tyngdkänsla, klåda och smärta. Posttrombotiska förändringar i djupa vener ger samma typ av besvär men kan i vissa fall även ge smärtor vid gång, så kallad venös claudicatio.

Venösa symtom förvärras av stillasittande eller långvarigt stående och lindras ofta av kompressionsstrumpor.

Anamnes

• Tidigare bensår, blödningar från varicer, tromboflebiter, djup ventrombos samt tidigare behandlingar för varicer.
• Grad av besvär, påverkan på arbetsförmåga och livskvalitet.
• Symtomförbättring av kompressionsstrumpor - förekommer oftare vid venös insufficiens än vid annan genes till symtomen, till exempel ischias.
• Övriga relevanta sjukdomar.

Status

• Allmäntillstånd.
• Om dominerande symtom är bensvullnad, undersök hjärta och lungor avseende hjärtsvikt.
• Om varicer kombinerat med belastningsrelaterade eller utstrålande bensmärtor, undersök avseende samtidiga differentialdiagnoser som artros eller ischias.
  

Lokalstatus

Uteslut arteriell insufficiens genom att palpera perifera pulsar, om bensår kontrollera även ankel/brakialindex (ABI).

Bedöm tecken på venös sjukdom som kan vara:

• Sår, ofta fibrinbelagda, kring malleolerna (fotknölarna) eller på underbenet.
• Varicer (slingriga vener >3 millimeter vida).
• Ödem med eller utan inflammation, där annan orsak har uteslutits (till exempel hjärtsvikt).
• Hudförändringar som hyperpigmentering, eksem, atrofi blanche, lipodermatoskleros (senstadium av ödem med kronisk inflammation och bindvävsomvandling).
• Blödning från ytliga varicer eller retikulära vener.
• Tromboflebiter, i akut skede icke kompressibla, ömmande vener med rodnad och värmeökning, i senare skede förhårdnade vener med missfärgning.
  

Handläggning vid utredning

Indikation för remiss till kärlkirurgisk bedömning enligt vårdförlopp finns vid misstanke om venös sjukdom i benen. Det föreligger om patienten har en av nedan punkter eller båda två:

• Två eller flera av de kliniska tecken på venös sjukdom i benen som beskrivits i lokalstatus ovan.
• Symtom som tyngdkänsla, klåda, smärta eller andra symtom från benen som inskränker arbetsförmåga och livskvalitet, där annan orsak än venös sjukdom uteslutits, kombinerat med minst ett kliniskt tecken enligt ovan.

Bilddiagnostik

Venös duplex

• Är en tids- och resurskrävande undersökning som inte ska utföras på
  patienter med måttliga besvär. På de enheter som behandlar varicer
  görs venduplex samtidigt med bedömning på mottagningen.
• Kartlägger kärlanatomi och klaffunktion i det djupa vensystemet och i vena saphena magna och parva.
  

Indikation:

• Preoperativ bedömning
• Venöst bensår
• Anamnes på DVT
• Vid oklara fall, till exempel bensvullnad utan varicer, för utredning av differentialdiagnoser
  

Differentialdiagnoser

• Bensymtom vid artros, ischias eller perifer neuropati
• Kardiellt ödem
• Lymfödem
• Läkemedelsutlöst ödem
• Arteriell insufficiens vid sår
• Svårläkta sår av annan genes
• Observera att obesitas kan ge både bensymtom och perifera ödem

Diagnosbesked

Informera patienten att varicer i de flesta fall är helt ofarligt, att risken för allvarliga blodproppar är mycket liten men att det finns en långsiktig risk för en mindre andel av dem som har varicer att utveckla hudförändringar och bensår.

Handläggning vid behandling

• Kompressionsstrumpor klass 1 rekommenderas för symtomlindring.
• Remiss till kärlkirurgisk klinik eller varicerklinik med regionavtal om misstanke på venös sjukdom enligt rubrik Handläggning vid utredning ovan, och om patienten önskar intervention.
• Patienter med venösa bensår bör behandlas med kompression i form av lindning med flerlagersystem eller justerbar kompression med ett tryck på minst 40 mmHg vid ankeln för att förbättra sårläkning.
• Patienter med bensår med blandad arteriell och venös insufficiens kan behandlas, i samråd med kärlkirurg, med reducerad kompressionslindning från 25 mmHg upp till 40 mmHg förutsatt att ankeltryck är minst 60 mmHg eller ABI 0,6. Se vårdprogram Svårläkta sår.
• Behandlingsönskan av övervägande kosmetiska skäl - hänvisa till privatfinansierad vård.
  

Behandlingsmål

Behandlingen syftar till att behandla påvisad venös insufficiens för att läka och förebygga bensår och eksem, förhindra besvärande venösa hudförändringar, lindra symtom, förbättra livskvaliteten och reducera behovet av recidivingrepp.

Egenvård

Ge råd om att:

• Motionera regelbundet
• Undvika långvarigt stillastående
• Använda muskelpumpen för att förbättra det venösa återflödet
• Ha benen högt i vila
• Använda kompressionsstrumpor
• Minska vikten vid behov

Omvårdnad

• Kompressionsstrumpa klass 1-2 vid ytlig venös insufficiens (C1-C3).
• Kompressionsstrumpa klass 2-3 vid djup venös insufficiens.
• Kompressionslinda vid aktivt venöst bensår (efter kontroll ankel/arm-index) till utläkning och därefter fortsatt 1 månad efter. Därefter kompressionsstrumpa klass 2-3 för att minska recidivrisken.
  

Förenklad tabell:

Patienten kan själv köpa KKL 1. Förskrivning av förbrukningshjälpmedel behövs för KKL 2-3.

Kirurgisk behandling

De metoder som används är skonsamma och görs vanligen i lokalanestesi, vilket gör att även äldre och sköra patienter med till exempel bensår kan behandlas med få komplikationer.

Sjukskrivning krävs mycket sällan vid venös sjukdom men kan vara aktuellt vid svåra posttrombotiska tillstånd eller bensår.

Rekommenderad tid för sjukskrivning, se Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen: Åderbråck

Vid venösa sår, se vårdprogram Svårläkta sår.

Venösa bensår innebär ett stort lidande för individen och är kostsamt för samhället.

Allvarliga komplikationer efter kärlkirurgisk behandling är ovanligt, DVT förekommer i cirka 1 procent. Däremot är det relativt vanligt med små områden av känselbortfall och missfärgningar av huden.

Vid tecken på postoperativ komplikation kontakta opererande klinik.

Överväg registrering i RiksSår vid venösa bensår.

Venös insufficiens och varicer (1177 för vårdpersonal)

Åderbråck i benen (1177)