Svårläkta sår

Återremiss till vårdcentral

• Sammanfattning kring utredning, bedömning och behandling
  
• Läkemedelsförändringar
  
• Förslag på lämplig uppföljning i primärvården
  
• När specialiserad vård bör kontaktas på nytt
  

Definition

Definitionen av svårläkta sår är sår som inte läkt eller inte förväntas läka inom fyra till sex veckor.

Livskvalitet

Den enskilde individen kan uppleva försämrad livskvalitet på grund av utebliven sårläkning och långvarig smärta. Patienterna upplever ofta nedstämdhet, oro, ångest och social isolering med känsla av ensamhet och hopplöshet.

Epidemiologi

Omkring 0,4 % av befolkningen har svårläkta sår.

Etiologi

Svårläkta sår är symtom som kan vara orsakade av flera olika grundsjukdomar. Orsaken till såret måste behandlas för optimal sårläkning och för att förhindra nya sår. Inte sällan rör det sig om sår där flera orsaker samverkar.

De vanligaste orsakerna till ben- och fotsår är

• Benartärsjukdom med kritisk ischemi, venös insufficiens eller lymfstas
  
• Diabetes
  
• Tryck eller tryck i kombination av skjuv (när olika vävnadslager förskjuts i förhållande till varandra)
  
• Sårskada orsakad av trauma på nedre extremiteten
  
• Andra tillstånd som föranleder kroniskt ödem i nedre extremiteter som t.ex hjärt-eller njursvikt
  
• Atypiska sår kan ha mycket varierande orsaker, inklusive hudtumörer

Klicka på bilden för större format

Se vårdprogram

• Venös insufficiens och varicer
• Benartärsjukdom - kritisk ischemi och claudicatio
• Diabetesfoten

Basbedömning

Svårläkta sår delas upp i olika sårdiagnoser beroende på sårets orsak. Basbedömningen ligger till grund för preliminär diagnos, fortsatt utredning och behandling av ett svårläkt sår. Basbedömning innebär en sammanvägd bedömning av anamnes, allmänstatus, kärlstatus samt kliniska fynd och kännetecken enligt tabell Initial bedömning av sårtyp, vanligt förekommande attribut och kännetecken.
I basbedömningen, när det gäller svårläkta sår på benen, ingår alltid pulspalpation, ankel- och armtrycksmätning samt beräkning av ankel-armtrycksindex (ABI).
Ta ställning till remittering enligt personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp för svårläkta sår. Det är av största vikt att orsaken till såret tidigt åtgärdas.

• Bilaga - Exempelbilder på sårtyper pdf, 1 MB.

Tabell 1 Initial bedömning av sårtyp, vanligt förekommande attribut och kännetecken.

Symtom

Venösa sår

Vid venösa sår är det vanligt med:

• svullnad och tyngdkänsla i benen, särskilt kvällstid
  
• klåda
  
• smärta som minskar vid högläge.

Arteriella sår

Vid arteriella sår är det vanligt med:

• intensiv smärta, främst nattetid, som förvärras i högläge
  
• trötthet, stelhet och smärta (vadkramp) i underbenet efter varierande gångsträcka som försvinner efter en kort stunds vila (claudicatio intermittens).

Diabetessår

Vid diabetssår är det vanligt med:

• aamtidig förekomst av kritisk benischemi
  
• nedsatt sensorik och frånvaro av smärta
  
• förhöjd risk för gangränutveckling och vävnadsdöd p.g.a utbredning av infektion

Övriga sårtyper

För övriga sårtyper, se tabellen ovan.

Anamnes

• Såranamnes (uppkomst, duration, tidigare sår)
  
• Smärtanalys och smärtskattning med till exempel visuell analog skala (VAS)
  
• Tidigare sjukdomar inklusive varicer, djup ventrombos, bensvullnad vid graviditet
  
• Aktuella sjukdomar
  
• Tidigare sår och eventuell kärlkirurgisk intervention
  
• Aktuella läkemedel
  
• Rökning
  
• Alkohol
  
• Fysisk aktivitet
  
• Kost

Status

Allmänt

• Allmäntillstånd, rörlighet, BMI och nutritionsstatus
• Kärlstatus inklusive palpation av perifera pulsar och arteriell dopplerundersökning för arm- och fottryck
• Ankel-armtrycksindex (ABI)
  
• Tåtrycksmätning vid misstanke om stela kärl
• Sårstatus med sårstorlek, sårlokalisation, sekretion, fibrin, nekros, granulationer, sårkanter och tecken på sårinfektion
• Huden runt såret, till exempel ödem, eksem, maceration, blåsbildning, rodnad eller blek hud, hyperpigmentering, varicer och behåring

Venösa sår

• Normalt ankel-armtrycksindex 0,9–1,4
• Sår, ofta fibrinbelagda, kring malleolerna eller på underbenet
• Symtomgivande varicer (slingriga vener > 3 mm vida)
• Ödem med eller utan inflammation, där annan orsak uteslutits som till exempel hjärtsvikt
• Hudförändringar som hyperpigmentering, eksem eller atrophie blanche.

Arteriella sår

• Svaga eller inga palpabla perifera pulsar
• Distala trycken över arteria dorsalis pedis och arteria tibialis posterior är sänkta
• Ankel-armtrycksindex < 0,9
• Sår distalt på foten, ofta på fotrygg, tå och häl men kan även sitta på underbenet
• Långsam kapillär återfyllnad efter tryck jämfört med hud med god blodcirkulation.
  
• Foten blir kall och blek i högläge och varm och röd om foten sänks, beroende på reaktiv hyperemi

Arteriovenösa sår

Arteriovenösa sår har en blandad bild med kännetecken från både venöst och arteriellt sår.

Diabetesrelaterade fotsår

Diabetesrelaterade fotsår kan uppstå på grund av neuropati och/eller angiopati.

• Neuropati som är motorisk (svaghet, felställning), sensorisk (nedsatt känsel, smärta) eller autonom (nedsatt svettning)
• Svår smärta vid ischemiskt sår
• Lokaliserade vid eller nedanför malleolerna

Trycksår

• Lokaliseras till tryckutsatta hudområden som till exempel hälar, fotknölar, sacrum, sittbensknölar och höfter
• Trycksåret kan ses som hel hud eller öppet sår

Traumatiska sår

• Har uppstått efter trauma
• Lokaliseras framförallt på underben och fot
• Normalt ankel-/armtrycksindex (0,9–1,4)
• Svullna sårkanter

Atypiska sår

• Sår som inte stämmer in på arteriella, venösa, arteriovenösa, diabetesrelaterade fotsår, traumatiska sår eller trycksår
• Inkluderar tumörsår
• Kan ha avvikande utseende och lokalisation, oproportionerlig smärta och snabbt förlopp

Laboratorieprover

• Blodsockerkontroll/HbA1c vid misstanke om eller manifest diabetes
• Vid behov kompletterande provtagning utifrån patientens allmäntillstånd och eventuell samsjuklighet

Handläggning vid behandling

Basbehandling

Basbehandling påbörjas direkt och omfattar:

• smärtbehandling
  
• sårrengöring, debridering och såromläggning
  
• infektionsbehandling vid kliniska tecken på infektion
  
• kompressionsbehandling anpassad efter ankel-armtrycksindex och diagnos
  
• tryckavlastning – remiss till arbetsterapeut, medicinsk fotterapeut, ortopedtekniker
  
• medicinsk fotvård vid diabetes och vid arteriell insufficiens
  
• rökstopp
  
• information till och dialog med patienten om diagnos, fortsatt utredning, behandling, egenvård och nutrition.

Dokumentera sårstatus fortlöpande. Fotodokumentation, om möjligt i journalsystemet. Utse en såransvarig personal för behandlingskontinuitet fram till läkning. Överväg registrering i RiksSår för uppföljning.

Behandling vid sårsmärta

Smärta hämmar sårläkning genom en sympatikusmedierad kärlsammandragning.

• Identifiera och behandla orsaken till smärtan.
  
• Behandla vid tecken på infektion.
  
• Undanröj lokala smärtfaktorer som ödem, inflammation, trauma, maceration och tryck.
  
• Utvärdera och dokumentera smärtintensitet och karaktäristika.
  
• Ge lokal och/eller systemisk farmakologisk smärtbehandling.
  
• Minimera smärta vid sårbehandling och omläggning genom att:
  
  • rengöra sår och hud med nytappat, kroppstempererat kranvatten
    
  • smärtbehandla inför debridering
    
  • använda skonsamt förband som inte häftar i såret
    
  • använda barriärskydd på huden närmast såret.

Behandling vid infektion

Sårinfektion är en klinisk diagnos. Bakterier förekommer i alla svårläkta sår, men sårodling och behandling initieras endast om det finns kliniska tecken på infektion. Särskilda regler finns vid misstanke om MRSA.

Riskfaktorer för sårinfektion är diabetes, immunosuppression, ödem, benartärsjukdom, lång sårduration, stort sår, nekrotisk vävnad i sårbotten och sårlokalisation nära kontaminerat område.

Pågående kompressionsbehandling fortsätter som en viktig del av behandlingen vid ödem.

Tecken på lokal sårinfektion

• Nytillkommen, ökad eller ändrad smärtbild
  
• Illaluktande sår
  
• Ökad eller ändrad sekretion
  
• Nytillkommet ödem runt såret
  
• Nytillkommen rodnad närmast sårkanten, i melaninrik hud kan det vara svårt att upptäcka rodnaden och ibland ses istället ökad pigmentering
  
• Brunröd sårbädd eller biofilm

Vid lokal sårinfektion omfattar behandlingen:

• rengöring
  
• debridering
  
• antiseptisk/antimikrobiell lokalbehandling till dess att tecknen på lokal sårinfektion avklingat, cirka 14 dagar
  
• tätare omläggningar.

Antibiotikakrävande infektion

Systemisk antibiotikabehandling är indicerat vid:

• kliniska tecken på infektion (manifest eller tecken på spridning av lokal infektion)
  
• erysipelas
  
• odlingsfynd av betahemolyserande streptokocker grupp A, C eller G
  
• allmänpåverkan
  
• feber
  
• tecken till disseminerad infektion.

Läkemedelsbehandling vid antibiotikakrävande infektion

• Vid erysipelas: penicillin V 1 g x 3 i 10 dagar (betahemolyserande streptokocker grupp A, C eller G)
  
• Vid manifest sårinfektion: flukloxacillin 1 g x 3 i 10 dagar (Staphylococcus aureus)
  
• Vid penicillinallergi typ 1: klindamycin 300 mg x 3 i 10 dagar

Patienter med diabetes får oftare än andra antibiotikakrävande infektioner. Infektionstecknen är ofta diskreta varför särskild observans krävs. Om foten är varm, röd och svullen, ta skyndsamt kontakt med ortopeden då diabetesosteoarthropati (Charcotfot) måste behandlas eller uteslutas.

Sårbehandling

Generella principer för val av behandlingsmetod och förband

• Vid bedömning och vid val av behandlingsstrategi ska såret, huden runt såret och läkningshämmande faktorer beaktas.
  
• Välj debrideringsmetod utifrån patientens bakomliggande sjukdomar, sårets aktuella utseende, patientens smärtupplevelser och behandlingsmål.
  
• Välj förband utifrån aktuellt sårstatus, förbandens egenskaper och kompatibilitet med varandra.
  
• Omläggningsfrekvensen avgörs av sårets och omgivande hudens status och förbandets utseende.

Sårrengöring och debridering

• Antiseptiska preparat kan användas vid kraftigt koloniserade eller infekterade sår.
  
• Sårrengöringen följs ofta av debridering, som innebär att läkningshämmande faktorer som fibrin, nekroser och biofilm avlägsnas
  • mekaniskt (till exempel kurette, monofilamentsvamp, debrideringsduk)
    
  • autolytiskt (hydrokolloidala förband, debrideringsgel)
    
  • kirurgiskt (vid behov av djupare revision)
• Vid vissa sår är debridering olämpligt, exempelvis vid torra svarta distala nekroser (tår och hälar) hos patienter med nedsatt perifer cirkulation och vid vissa atypiska sår som pyoderma gangraenosum och vaskulit.

Behandling av huden runt såret

Periwound maceration (maceration runt såret, MASD) är en hudskada runt ett sår på grund av otillräcklig hantering av sårsekret. Symtom kan vara ödem, maceration, klåda, blåsbildning och smärta.

För att skydda sårkanter används:

• mjukgörande kräm
  
• barriärskydd som silikonbaserade produkter.

För att undvika hudskada:

• ta bort kvarvarande krämrester som kan utgöra grund för bakterietillväxt
  
• undvik att gnugga huden
  
• använd kroppsljummet vatten och eventuellt tvål.

För att motverka maceration:

• välj förband som kan ta hand om aktuell vätskemängd
  
• använd hudbarriär kräm för hudskydd runt kraftigt vätskande sår
  
• undvik gasvävskompresser/absorptionsförband (ABS), då de lätt blir våtvarma omslag.

För att behandla inflammation och eksem:

• använd kortisonkräm (grupp II–III)
  
• var observant på eventuell kontaktallergi.

Kompressionsbehandling

Kompressionsbehandling är basbehandling vid venösa, arteriovenösa och traumatiska svårläkta sår på underben, men är också indicerad vid flera andra sårdiagnoser. Kompression är basbehandling vid alla former av underbensödem såvida inte kontraindikation föreligger. Används också förebyggande för att förhindra sårrecidiv eller nya sår. Kompressionsgraden anpassas efter arteriella cirkulationen. Kompression ska vara kvarliggande och tas endast av vid såromläggningen. Kompressionsbehandling ska utföras av personal med kunskap och erfarenhet av kompressionsbehandling.

Kontraindikationer för kompressionsbehandling är:

• obehandlad grav hjärtsvikt
  
• kritisk benischemi
  
• om patienten genomgått kärlkirurgi där man använt en ytlig ven för by-pass nedanför knät, bör kärlkirurg rådfrågas innan kompressionsbehandlingen inleds.

Kompressionstryck:

• Kärlutredning med doppler och beräkning av ABI ska göras för att bedöma den arteriella cirkulationen, som är avgörande för val av kompressionstryck.
  
• Patienter med venösa sår bör behandlas med kompressiontryck på minst 40 mmHg och parallellt remitteras för undersökning med venös duplex och kärlkirurgisk bedömning.

Olika typer av kompressionsbehandling:

• Kompressionsbindor är vanligen bästa alternativet vid inledning av ödembehandling.
  
  • kortsträcksbinda – lågelastisk binda
    
  • mellanelastisk binda (kohesiv binda)
    
  • långsträcksbinda – högelastisk binda (personalkrävande och används numera sällan)
    
  • flerlagerssystem (flera bindor).
    
• Kompressionsstrumpor och behandlingsstrumpor används för att nå god kompression. Inför behandling med kompressionsstrumpor krävs att benödemet har behandlats med kompressionsbindor och att strumpan sedan har rätt storlek och passform.
  
• Justerbar kompression är oftast lågelastisk och kan sitta kvar över natten.
  
• Intermittent pneumatisk kompression (pumpstövel) kan användas som komplement vid otillräcklig effekt av en kvarliggande kompression.

Kompressionsbehandling kan genomföras som preventiv åtgärd. Underbensödem oavsett diagnos ska behandlas med kompression förutsatt att ingen kontraindikation föreligger. Om bakomliggande orsak till underbensödemet inte kan behandlas kurativt är kompressionsbehandlingen ofta livslång och ska följas upp.

Tryckavlastning

Trycksår uppstår vanligtvis ovan ett benutskott men kan även orsakas av medicinsk utrustning. Orsaken till skadan behöver utredas och åtgärdas snarast. Avlastning av området måste införas omgående.

• Oavsett lokalisation, säkerställ att trycksåret avlastas så mycket som möjligt för att uppnå läkning.
  
• Välj ett underlag som möter patientens individuella behov av tryckfördelning och avlastning.
  
• Efter läkning är det viktigt att fortsatt avlasta området för att inte orsaka recidiv.

Anpassa val av hjälpmedel utifrån personens individuella behov.

Läs mer i vårdprogrammet om tryckavlastning vid trycksår på fot eller i sätes-höftregionen, vid sängläge och sittande samt tryckavlastning för nyligen läkta sår.

Nutrition

Värdering av nutritionsstatus ingår i basbedömning vid svårläkta sår. Såväl övervikt som undernäring påverkar sårläkningen negativt. Vid riskbedömning för undernäring är de tre viktigaste indikatorerna oavsiktlig viktförlust, ätsvårigheter och undervikt.

• Uppmuntra till kost rik på proteiner, vitaminer och mineraler
  
• Vid behov ordineras kosttillägg i form av näringsdryck
  
• Vid övervikt, undernäring och risk för undernäring kontaktas vid behov dietist för en nutritionsbedömning och patientanpassad åtgärdsplan

Läkningshämmande faktorer

Generella läkningshämmande faktorer:

• Samsjuklighet (till exempel diabetes, hjärt-/kärlsjukdom, lungsjukdom, ryggmärgsskada, anemi, uremi och bindvävssjukdom)
  
• Smärta
  
• Rökning
  
• Malnutrition
  
• Läkemedel (till exempel steroider och immunsuppressiva läkemedel)
  
• Alkohol.

Lokala läkningshämmande faktorer:

• Ödem
  
• Kraftig sårsekretion
  
• Nekroser och fibrin
  
• Lipodermatoskleros (fibros i underhud och fettvävnad)
  
• Ischemi
  
• Sårinfektion
  
• Hypergranulation
  
• Torr sårmiljö
  
• Lokalt tryck

Egenvård

• Fysisk aktivitet och rörelseträning av fotleden
  
• Rökstopp
  
• Fotvård, särskilt för diabetiker
• Goda matvanor
• Tryckavlastning
• Följsamhet till kompressionsbehandling

För att undvika sårrecidiv ska patienter med venösa, arteriella och arteriovenösa sår samt diabetesrelaterade fotsår följas upp tre månader efter sårläkning. Beroende på sårtyp omfattar uppföljningen cirkulation, smärta, smärtbehandling, kompression, tryckavlastning och egenvård.

• Kontaktallergi – mot komponent i kompressionsbinda, förband eller lokalt behandlingspreparat
• Djupare infektion – i skelett, led eller muskelfascia.
  
• Gangrän
• Sepsis

Patientinformation

• Svårläkta sår (1177)
• Patientutbildning svårläkta sår (Kunskapsstyrning hälso- och sjukvård)