Obesitas hos vuxna

Definition

Klassifikationen av övervikt och obesitas enligt WHO bygger på sambandet mellan BMI och hälsorisker och gäller vuxna av båda könen. Bedömning av tillståndets svårighetsgrad bör också ta hänsyn till förekomst av följdsjukdomar, andra sjukdomar samt livskvalitet och ålder.

Central obesitas (bukfetma)

Midjemått (mellan nedersta revbenet och höftkammen) och risk för fetmaobesitasrelaterade metabola komplikationer.

Epidemiologi

• I Sverige uppskattas omkring 53% av alla mellan 16 och 84 år ha övervikt eller obesitas, varav andelen med BMI ≥30 kg/m² är 18% bland både kvinnor och män.
• Förekomsten av övervikt och obesitas har stadigt ökat i alla åldersgrupper.

Etiologi

Obesitas är en kronisk sjukdom som är multifaktoriell med interaktion mellan metabola, genetiska och beteendemässiga faktorer samt miljö.

Riskfaktorer

• Ärftlighet
• Ohälsosamma levnadsvanor
• Socioekonomisk utsatthet
• Fysisk och intellektuell funktionsnedsättning
• Neuropsykiatrisk funktionsnedsättning
• Psykisk ohälsa, främst psykossjukdom, ångest och depression
• Hetsätningsstörning
• Stress, sömnbrist
• Graviditet
• Behandling med läkemedel som påverkar aptitreglering (t.ex. neuroleptika, antidepressiva, antiepileptika, insulin, kortison)
  

Samsjuklighet

Många tillstånd kan både utgöra samsjuklighet och uppkomma som komplikationer till obesitas:

• Diabetes typ 2
• Hjärt- och kärlsjukdom, hypertoni
• Hyperlipidemi
• Fettlever, gallsten
• Obstruktivt sömnapnésyndrom
• PCOS och infertilitet
• Psykisk ohälsa
• Muskuloskletala besvär såsom artros
• Gikt
• Malignitet
  

Anamnes

Gör en initial kartläggning av patientens tidigare viktminskningsförsök.

• Viktanamnes - viktutveckling över tid, högsta vikt, tidigare behandlingsinsatser, på egen hand eller med stöd av hälso- och sjukvården.
• Levnadsvanor – mat- och dryckesvanor, alkohol, rökning, fysisk aktivitet, sömn, stress.
• Riskfaktorer.
• Samsjuklighet.
• Förekomst av nuvarande eller tidigare ätstörning som hetsätningsstörning med eller utan kompensatoriska beteenden.
• Psykosociala förhållanden av betydelse för levnadsvanor och vikthantering - familjesituation, arbetstider, stress, symtom på behandlingskrävande psykisk ohälsa.
• Symtom på obesitasrelaterade sjukdomar inklusive obstruktivt sömnapnésyndrom, PCOS och infertilitet, diabetestyp 2, muskuloskeletala besvär.
• Aktuella läkemedel - tidigare eller nuvarande behandling med potentiellt vikthöjande läkemedel t.ex. antipsykotika.

Status

• Allmäntillstånd, hjälpmedel, gångsvårigheter
• Längd, vikt, midjemått
• Blodtryck
• Hudförändringar (klåda, svamp, akne, achantosis nigricans), benödem
• Auskultation av hjärta och lungor
  

Handläggning vid utredning

• Om patienten söker för obesitas eller har en samsjuklighet kopplat till obesitas – gör en initial medicinsk bedömning inklusive en individualiserad riskbedömning som vägledning inför den fortsatta handläggningen.
  
  Fråga efter patienternas erfarenheter av tidigare viktminskningsförsök: Vad har de prövat? Vad brukar vara svårast? Vad tror de skulle underlätta?
  Erbjud information: Vill du att jag berättar om..? Och respektera ett eventuellt nej. Fråga om patienten vill vägas och mätas eller inte. Undvik att ge oönskade råd.
• Vid misstanke om bakomliggande sjukdom – utred utifrån specifik frågeställning. Remiss för sömnregistrering vid misstanke om sömnapnésyndrom.
• Överväg kardiovaskulär bedömning, se kunskapsstöd Kardiovaskulär prevention.

Laboratorieprover

Bedömning av patientens hälsotillstånd och risk för följdsjukdomar:

• fb-glukos, överväg HbA1c
• Överväg ALAT, ASAT och blodstatus för Fib-4 score
• Överväg lipidstatus, TSH
  

Se Uppföljning efter överviktsoperation för laboratorieprover vid kontroll efter obesitaskirurgi.

Handläggning vid behandling

Aktiv behandling och uppföljning via hälso- och sjukvården kan erbjudas de med störst vårdbehov, t.ex. vuxna med behov av särskilt stöd, BMI 30–35 med följdsjukdomar eller BMI >35.

Högst prioritet har de med svårast sjukdom och de med mest påverkad livskvalitet.

Personer med BMI <35 utan följdsjukdom rekommenderas i första hand egenvård.

Behandlingsmål

• Övergripande målsättning bör vara förbättrad hälsa och livskvalitet.
• Behandlingen bör ges utifrån ett helhetsperspektiv i nära samråd med patienten, med realistiska förväntningar som inte bara fokuserar på själva viktminskningen.
• Förväntad viktnedgång efter 2 år vid kombinerad levnadsvanebehandling är i snitt cirka 3-5% av ursprungsvikten och cirka 20–30% vid kirurgisk behandling, men spridningen är stor. För varaktig viktreduktion med positiva hälsoeffekter krävs hälsosamma levnadsvanor som är hållbara över längre tid.

Behandlingsmetoder

• Kombinerad levnadsvanebehandling utgör grunden, se Levnadsvanor.
  Den har högst prioritet för personer med obesitas som behöver särskilt stöd (svår funktionsnedsättning eller sjukdom), då deras hälsotillstånd har en mycket stor svårighetsgrad.
  
  Lägst prioritet har behandling för personer >70 år, då deras hälsotillstånd bedöms vara lindrigare och behandlingen kan ge biverkningar för äldre såsom förlust av muskelmassa.
• Orlistat kan vara ett komplement, se rubrik Läkemedelsbehandling.
• Operation har mycket större effekt på viktnedgång än icke-kirurgisk obesitasbehandling. Sannolikheten ökar också för remission av diabetes typ 2. Högst prioritet har gastric bypass, främst för vuxna med BMI >35. Se rubrik Kirurgisk behandling.

Egenvård

Patienter kan uppmuntras att ta tillvara det utbud av stöd till egenvård som finns. Det utbud patienten väljer bör då uppfylla enkla kvalitetskriterier:

• Hjälp att sätta rimliga mål
  
• Fokus på långsiktig hälsosam förändring innefattande både matvanor och fysisk aktivitet
  
• Erbjudande av stöd under längre tid

Fysisk aktivitet på Recept (FaR) är ett värdefullt verktyg för att förmedla kontakt med friskvårdsaktörer och kan bidra till att motivera till ökad fysisk aktivitet. För viktreduktion måste åtgärden kompletteras med kostomläggning.

Se Övervikt och obesitas (eFyss)

Levnadsvanor

Kombinerad levnadsvanebehandling utgår ifrån ett helhetsperspektiv och anpassas efter patientens behov.

I behandlingen ingår:

• Individuell anpassning av kost och matvanor – t.ex. med kvalificerat rådgivande samtal med dietist eller sjuksköterska.
• Individuell anpassning av fysisk aktivitet och stillasittande.
• Individuellt stöd för att genomföra och upprätthålla de beteendeförändringar som behövs. Inkluderar bland annat kost, fysisk aktivitet, sömn, stress, självreglering och strategier för problemlösning.

Matvanor - regelbunden måltidsordning, balanserade näringsrika måltider samt begränsning av utrymmesmat och dryck. Förslag till mat och storlek på portioner finns att hämta på Folkhälsoguiden. Se även kunskapsstöd Ohälsosamma matvanor.

Komplett kostersättning (LED, lågenergidiet) kan användas som egenvård, men används inom hälso- och sjukvården t.ex. inför kirurgi. Det ges vanligen i specialiserad vård inför obesitaskirurgi eller i ett fåtal andra fall där det är aktuellt via Centrum för Obesitas.

Vid riskbruk av alkohol och tobaksbruk, se kunskapsstöden Riskbruk av alkohol och Tobaksbruk.

Psykologisk behandling

• Beroende på vilka professioner som finns tillgängliga kan om möjligt psykosocialt stöd erbjudas i form av samtal med t.ex. kurator, psykolog, psykoterapeut eller annan hälso- och sjukvårdspersonal med specifik kompetens inom t.ex. KBT eller MI. Stödet kan vara enskilt eller i grupp.
• Vid svår psykisk sjukdom ska det psykosociala stödet för genomförande av viktarbete i första hand ges i psykiatrin i samverkan med primärvård.
  

Läkemedelsbehandling

Det finns ett flertal registrerade läkemedel med indikation viktkontroll, men endast orlistat ingår i läkemedelsförmånen, med begränsad subvention. För övriga preparat betalar patienten själv hela läkemedelskostnaden. Det är den behandlande läkarens ansvar att bedöma och prioritera det medicinska behovet.

Läkemedelskommittén och Stockholm-Gotlands medicinska råd hänvisar, i väntan på nationellt kunskapsstöd, i dagsläget till Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid obesitas som endast ger rekommendation för orlistat.

Orlistat är rekommenderat av Socialstyrelsen med prioritet 4 av 10.

• Subventionerad för personer med BMI >35 eller BMI >28 med samtidiga riskfaktorer, i kombination med måttligt energireducerad diet.
• Orlistat är en långverkande hämmare av gastrointestinala lipaser och minskar upptaget av fett med cirka 30%.
• Fettrika måltider orsakar gastrointestinala symtom som undviks med fettfattig kost. Preparatet är lämpligt vid balanserad kosthållning med begränsat fettintag, inte vid LCHF-liknande strategier.
  

Kirurgisk behandling

Se remisskriterier under rubrik Vårdnivå och remissrutiner ovan.

Indikationen för obesitaskirurgi stärks vid grava komplikationer/samsjuklighet som diabetes typ 2, svår sömnapné, leversteatos, kraftigt inskränkt rörelseförmåga eller PCOS och ofrivillig infertilitet hos kvinnor.

Vid svåra besvär i viktbärande leder där viktreduktion är nödvändig inför elektiv ledprotesoperation kan kirurgisk behandling övervägas för vuxna >60 år.

Kontraindikationer och försiktighet inför kirurgisk behandling

För att optimera utfall och minimera operationsrisker bör patientens somatiska och psykosociala situation vid behov optimeras före elektiv kirurgi.

Rökare informeras om absolut krav på rökstopp före operation.

Absoluta kontraindikationer:

• Nyligen genomgången eller kronisk svår hjärtsjukdom
• Svår lungsjukdom
• Pågående missbruk av alkohol eller narkotiska preparat. Vid tidigare missbruk krävs dokumenterad drogfrihet i minst 2 år
• Instabil psykisk sjukdom med till exempel självskadebeteende, suicidalitet och förväntat otillfredsställande förmåga att ta del av nödvändig behandling och uppföljning

Relativa kontraindikationer – rådgör med kirurgisk klinik vid behov.

• Tidigare tromboembolisk sjukdom
• Portal hypertension och gastriska varicer
• Svår psykisk sjukdom, stabil med medicinsk behandling
  

Förväntad viktnedgång efter kirurgi är cirka 20–30% av ursprungsvikten, men variationen är stor och i det närmaste normalfördelad. Viktökning om 20% från den lägsta vikten kan räknas som ett viktrecidiv. En viss viktökning efter att lägsta nivån uppnåtts är vanlig och föranleder inte ytterligare utredning, men en ny genomgång av matvanor med dietist rekommenderas vid progredierande viktökning. Se Uppföljning efter överviktsoperation.

Obesitas är som en kronisk sjukdom med hög risk för recidiv efter icke-kirurgisk behandling, men även efter kirurgisk behandling finns risk för viktåtertagande. Se Uppföljning efter överviktsoperation. Risken kan minskas med långtidsuppföljning med beredskap att intensifiera eventuella behandlingsinsatser vid begynnande recidiv.

• Kontrollera vikten
• Följ upp levnadsvanor och behandlingsmål, justera vid behov
  

Obesitas är en sjukdom som ökar risken för såväl fysisk som psykisk ohälsa. Dessutom tillkommer en omfattande stigmatisering både inom hälso- och sjukvården och i samhället.

Flera allvarliga somatiska sjukdomar riskerar att förvärras vid samtidig obesitas.
Samsjuklighet utreds och behandlas enligt angivna rekommendationer och oberoende av obesitasbehandlingen.

Komplikationer efter kirurgisk behandling och handläggning av dessa, se Uppföljning efter överviktsoperation.

Fettlever

• Obesitas kan orsaka fettinlagring i levern (MASLD, Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, tidigare kallad NAFLD) med ökad risk att utveckla levercirros. Risken är ännu högre om patienten också konsumerar alkohol i större mängder. Dessa patienter kan ha helt normala transaminaser.
• Hos patienter med misstanke om MASLD kan graden av leverfibros uppskattas med ett scoringsystem för att med ett högt negativt prediktivt värde utesluta att patienten har avancerad leverfibros. Genom att föra in ålder, ASAT, ALAT och trombocyter kan FIB-4 score (www.fib4.se) uppskatta sannolikheten för avancerad leverfibros/cirros. Resultaten ges i tre riskkategorier: låg, intermediär och hög risk. Ålder påverkar detta score i hög grad, det är inte tillförlitlighet på personer <35 år och annan gräns används för personer ≥65 år.
• Patienter med låg risk (FIB-4 score <1.3 om patienten är <65 år eller <2.0 om patienten är ≥65 år) behöver inte vidare uppföljning. En ny beräkning efter cirka tre år kan möjligen rekommenderas, om inte normalisering av vikt uppnås.
• Patienter med måttlig eller hög risk remitteras till gastroenterologisk mottagning för bedömning och diagnostisk utredning med elastografi. Patienter med normal elastografi kan fortsatt följas i primärvården. FIB-4 score kan upprepas omkring vart tredje år om det är kliniskt motiverat och fortsatt uppföljning bedöms kunna gynna patienten.

• Andelen patienter med huvud- eller bidiagnos obesitas
• Andel patienter som har haft uppföljande kontakt vid kronisk sjukdom
• Andel patienter med samsjuklighet som inte har varit på läkarbesök
• Andel patienter med kronisk sjukdom som fått sitt vårdbehov bedömt, i primärvård
• Andel med kronisk sjukdom där levnadsvana uppmärksammats
• Andel med kronisk sjukdom där fysisk aktivitet uppmärksammats
• Andel med kronisk sjukdom där matvanor uppmärksammats

Obesitasläkemedel - behandlingsarsenalens panelhönor (Janusinfo)