Hypotyreos

Definition

Manifest hypotyreos:

• Förhöjt TSH och sänkt fritt T4

Subklinisk hypotyreos:

• Förhöjt TSH och normalt fritt T4

Epidemiologi

Hypotyreos förekommer hos ungefär 4 % hos personer över 50 år och är betydligt vanligare hos kvinnor än hos män.

Etiologi

Hypotyreos innebär en brist på sköldkörtelhormon och kan vara primär eller central. Vid primär hypotyreos finns rubbningen i tyreoidea, vid central i hypofys eller hypotalamus (mycket ovanligt). Oftast är orsaken autoimmun.

Orsaker till hypotyreos

• Kroniska autoimmuna tyreoidit (ofta kallad Hashimotos thyroidit)
  
• Övergående tyreoiditer – autoimmun (såsom tyst tyreoidit, postpartumtyreoidit) eller virusorsakad (som subakut tyreoidit)
  
• Undantagsvist Graves sjukdom (när denna sjukdom domineras av blockerande TRAK)
• Tyreoideasjukdom som behandlats med kirurgi eller radiojod
• Strålning mot halsen
• Läkemedel – litium, amiodaron, interferon, tyreostatika, immunmodulerande läkemedel (som PD-1-hämmare och thyrosinkkinashämmare)
  
• Jodbrist – främst hos personer födda utanför Sverige eller som äter vegansk kost utan joderat salt
  
• Överdosering av jod – jodkontrastmedel, joddroppar
  
• Central hypotyreos – låg insöndring av TSH ger lågt fritt T3 och T4

Samsjuklighet

De autoimmuna tillstånden som ger hypotyreos kan ingå i polyglandulärt syndrom med andra autoimmuna sjukdomar, exempelvis Addisons sjukdom, celiaki, atrofisk gastrit och diabetes typ 1.

Symtom

Symtomen är ofta diffusa och progredierar långsamt. Exempel är:

• trötthet
  
• orkeslöshet
• frusenhet
  
• nedstämdhet, koncentrations- och minnesproblem
  
• håravfall, torr hud
  
• muskel- och ledvärk
  
• förstoppning
  
• menstruationsrubbningar
  
• viktökning, generell svullnad.

Anamnes

• Symtom på tyreoideasjukdom, inklusive hypertyreos
  
• Bakomliggande orsaker, se Etiologi
• Ärftlighet för sköldkörtelsjukdomar
• Tidigare och nuvarande sjukdomar
  
• Graviditetsönskan samt ev tidigare tyroideasjukdom i samband med graviditet
  
• Aktuella läkemedel
  

Status

• Allmäntillstånd – inklusive vikt, hyperpigmentering, heshet
  
• Tyreoidea – förstoring (struma), resistens, ärr på halsen
  
• Hjärta – frekvens
  
• Blodtryck
  
• Lokalstatus – ödem inklusive periorbitalt
  
• Psykiskt status vid behov
  
• Överväg EKG
  

Handläggning vid utredning

• Vid misstanke rekommenderas kontroll av TSH på vida indikationer
  
• Diagnosen ställs utifrån klinisk bild och laboratorieprover
  
• Vid palpabel resistens i tyreoidea rekommenderas utredning enligt Knöl i tyreoidea inklusive SVF sköldkörtelcancer

Vid förhöjt TSH, kontrollera TSH, ta fritt T4 och tyreoperoxidas (TPO)-antikroppar:

• omgående vid förhöjt TSH > 10 mIE/l, oavsett symtom
  
• efter 4–6 veckor vid förhöjt TSH, men < 10 mIE/l och samtidiga symtom
  
• efter 3 månader vid förhöjt TSH, men < 10 mIE/l, utan samtidiga symtom.

Ett lätt förhöjt TSH normaliseras hos 60 % vid ny kontroll efter 3 månader

Tolkning av tyreoideaprover

Om inga andra bakomliggande orsaker föreligger kan följande misstänkas efter upprepade prover:

• Manifest hypotyreos – förhöjt TSH och lågt fritt T4
  
• Subklinisk hypotyreos – förhöjt TSH och normalt fritt T4

Vid svårtolkade fall med till exempel förhöjt TSH med normala fT4-nivåer utan samtidiga symtom vid upprepade tillfällen, kan diskussion med endokrinolog föras. En vanlig felkälla är analytisk interferens (artefakter i labanalysen) med falskt förhöjda TSH-värden. Ett högt intag av biotin (finns i kosttillskott) kan också ge felvärden i fT4- och TSH-analyserna.

• Vid misstanke om central hypotyreos – oftast normalt eller lågt TSH (även lätt förhöjt förekommer) och lågt fritt T4 och samtidiga symtom - kontakta endokrinolog.
  

Vid subklinisk hypotyreos

• Positiva TPO-antikroppar och samtidiga symtom innebär ökad risk för utveckling av manifest primär hypotyreos.
  
• Kvinnor med subklinisk hypotyreos och graviditetsönskan ska alltid behandlas med tyroxin.
  
• Hos kvinnor med infertilitetsproblematik och positivt anti-TPO kan tyroxinbehandling övervägas även vid normala TSH-nivåer i det övre normalområdet.
  
• Viktuppgång är förenat med en lätt stegring av TSH som normaliseras vid viktnedgång. Denna lätta TSH-stegring ska inte utgöra indikation för Levothyroxinbehandling.
  
• TSH-värdet stiger med åldern. Detta bör beaktas vid bedömning av lätt förhöjda TSH-värden. Åldersspecifika referensområden saknas för närvarande. En grov vägledning skulle kunna vara TSH >6,5 vid 70-80-årsåldern och TSH >7,5 vid >80-årsåldern, men evidens saknas för att ange säkra gränser. Individuell bedömning och klinisk bild mest avgörande.

Överväg provbehandling vid symtom och kvarstående förhöjt TSH för att bekräfta eller avfärda diagnosen, särskilt vid:

• Ålder < 70 år
  
• TSH > 10 mIE/l
  
• Positiva TPO-antikroppar
  
• Uttalade symtom
  

Sätt in levotyroxin och kom överens om vilka symtom som ska utvärderas. Utvärdera kliniskt med stöd av ny provtagning efter 4−6 månader. Vid normaliserade prover men kvarvarande symtom bör annan diagnos övervägas. Sätt ut behandlingen och följ tyreoideaprover vid behov. Överbehandling är ett aktuellt problem som bör beaktas.

Om substitutionsbehandling inte sätts in bör TSH och fritt T4 följas årligen. Kan avslutas om värden normaliseras och glesas ut om de är stabila.

Se även Hypotyreos, när ska tillståndet behandlas? (Janusinfo)

Hypotyreos typ 2

Detta ”tillstånd” saknar vetenskaplig grund och ska inte behandlas med tyreoideahormon. Bestämning av sköldkörtelhormon i urinen har ingen plats i diagnostiken av sköldkörtelsjukdom och görs inte på landstingets laboratorier. Patient som rekommenderas behandling med liotyronin eller sköldkörtelextrakt från gris på basen av urinbestämning bör avrådas och informeras om riskerna vid behandling med sköldkörtelhormon vid normala TSH och fritt T4 i plasma. Vid oklarhet kontakta endokrinologkonsult.

Laboratorieprover

• TSH - har högst sensitivitet och specificitet i diagnostiken av hypotyreos och bör användas som screeningtest samt för förloppskontroll. Små förändringar i fT4 resulterar i relativt stora förändringar i TSH.
• Fritt T4 (tyroxin) – analys bör kombineras med TSH för att skilja mellan primär och central hypotyreos. Påverkas snabbt av intag av levaxin/levotyroxin, prov bör därför tas innan dosintag. Intermittent intag av substitutionsbehandling kan ge högt fT4 och högt TSH.
• Fritt T3 (trijodtyronin) – saknar plats vid diagnostisk och läkemedelsuppföljning av hypotyreos inklusive Liotyroninbehandling.
• TPO-antikroppar/anti-TPO (tyreoperoxidas) – är positiv hos 95% med autoimmun tyreoidit. Ska generellt sett inte kontrolleras vid normalt TSH och fritt T4, förutom vid graviditetsönskemål med infertilitetsproblematik.
  

En stor andel av normalbefolkningen är TPO-ak-positiv utan att utveckla hypotyreos.

Förhöjda TSH + TPO-antikroppar ger hög sannolikhet för autoimmun tyreoidit och ytterligare etiologisk utredning är oftast onödig.

Nivåerna av TPO-antikroppar uppvisar stora inter- och intraindividuella variationer men har inget diagnostiskt värde, utan man är antingen ”positiv” eller ”negativ”. TPO-ak bör inte omkontrolleras.

Differentialdiagnoser

• Non-thyroidal illness (NTI), vilket innebär att annan allvarlig sjukdom, kirurgi och trauma kan orsaka övergående rubbningar i tyreoideafunktionen. Ofta med TSH-stegring i 2-3 månader.

Handläggning vid behandling

• Generellt behandlingsmål är symtomfrihet och ett normaliserat TSH
  
• Symtomregressen vid behandling är ofta långsam, uppemot 6–12 månader, trots normalisering av prover
  

Läkemedelsbehandling

Tyroxin/Levotyroxin

• I regel påbörjas substitutionen med 25-100 µg dagligen (Levaxin eller Euthyrox) i cirka 6 veckor, därefter ökning med 25 µg/dag var 6:e vecka tills målvärde för TSH nås.
  Levaxintabletten sväljs med lite vatten. Levaxin bör tas så standardiserat som möjligt i förhållande till födointag, företrädesvis 30 minuter före frukost, eftersom föda ger minskad absorption och därmed också skulle kunna påverka effekten av levotyroxin.
• Informera om att läkemedel som järn, kalcium och antacida samt många kosttillskott interagerar med levotyroxin och bör tas vid olika tidpunkter.
  
• Dosjustering: Dosjustera vid behov med 25-50 µg/dag var 6-8:e vecka utifrån TSH och symtom. Vid finjustering kan man dosjustera veckodosen med 50-100 µg/vecka.
  
• Försiktig dosering vid grav hypotyreos, lång duration, ålder > 70 år eller förekomst av hjärtsjukdom. Substitutionsdosen bör i dessa fall inledas med 25 ug per dag och försiktig dosökning ca var 6:e vecka. Var uppmärksam på eventuella kardiella symtom vid dosjustering. Halvering av dosen till varannan dag kan krävas, samt ställningstagande till remiss till kardiolog.
  
• Underhållsdosen bestäms med ledning av symtom och TSH målvärde.

Målvärde: i normalfallet är målet TSH inom referensintervallet. I internationella riktlinjer rekommenderas TSH i nedre hälften av referensintervallet (0.4–2.5 mU/l) för yngre patienter. För att minska risken för överbehandling hos äldre, kan högre målvärden accepteras. Individuell bedömning särskilt beaktande samsjuklighet bör göras, men ett riktmärke kan vara TSH 2,5-4 mU/l vid ålder > 70 år och TSH 4-8 mU/l vid ålder > 80 år.

Vanlig underhållsdos är 100-200 µg per dag, som när den ställts in sällan behöver ändras. Ibland förekommer behov av högre doser för att uppnå målvärde för TSH.

Hos patienter med aktiv uppföljning för opererade för tyreoideacancer och patienter med en aktiv endokrin oftalmopati önskar man ofta uppnå ett lägre TSH-värde. Målvärde ska vara angett vid återremiss till primärvården, diskutera annars med endokrinolog.

Levaxin har ca 1 veckas halveringstid, glömd dos kan tas vid senare tillfälle, viktigast att upprätthålla fast veckodos.

Vid plötsligt stigande TSH hos tyroxinsubstituerad patient överväg följande förklaringar:

• Nedsatt compliance (om patienten börjat ta tyroxin några dagar före provtagning ses ibland normalt fritt T4 men förhöjt TSH)
• Samtidigt intag av viss annan medicinering såsom järn, kalcium eller kolestyramin som binder tyroxin och hämmar upptaget
• Malabsorption
• Frukost rik på mejeriprodukter

Liothyronin och andra former av tyreoideahormon

• Det finns begränsad och motstridande evidens för kombinationsbehandling med T3/T4. De flesta studier talar inte för att kombinationsbehandling har positiva effekter.
• Vid etablerad hypotyreosdiagnos med normaliserat TSH > 6 mån och symtom trots levotyroxinbehandling ska alltid annan orsak än hypotyreos övervägas som orsak till symtomen.
• I särskilda fall kan behandlingsförsök med kombination T3/T4 övervägas. Insättning bör ske via endokrinolog.
  
• Innan insättning övervägs ska somatiska och psykiatriska orsaker till symtomen utretts och vara dokumenterade i remissen. Tänk exempelvis på stress, andra autoimmuna sjukdomar, klimakterierelaterade orsaker, depression och missbruk.
  
• Remittering för bedömning medför inte automatiskt behandling utan är för just bedömning. Patienten ska vara informerad om detta.
  
• Om kombinationsbehandling provats och utvärderat med positiva effekter remitteras patienten sedan till primärvården när behandlingen är stabil för fortsatt uppföljning och förskrivning. Återremissen ska då innehålla riktlinjer för uppföljning.
  
• Det finns inga bevis för att licenspreparat med extrakt från svinsköldkörtel skulle vara bättre än godkända preparat. Långtidsstudier och säkerhetsstudier med dessa medel, som också är betydligt mer kostsamma, saknas. Licensförskrivning av svinsköldkörtelpreparat avråds därför ifrån.
  

• Hypotyreos (låg ämnesomsättning) - Rekommendationer och indikatorer (Socialstyrelsen)

Kliniska kontroller

Provtagning rekommenderas utifrån patientens behov. Vid primär hypotyreos och välsubstituerad patient kan kontroll ske vartannat år.

Efter graviditet vid känd hypotyreos

• Tidiga kontroller postpartum sköts ofta via barnmorskemottagning
  
• Vid känd dos levotyroxin före graviditet justeras tillbaka till ursprunglig dos
  
• TSH bör kontrolleras 6 veckor och 6 månader postpartum samt utifrån behov
  

Efter graviditet vid nyupptäckt hypotyreos

• Tidiga kontroller postpartum sköts ofta via barnmorskemottagning.
  
• Levotyroxin sätts ut vid partus om dosen är < 50 µg. Vid högre dos sänks den med 50 µg dagligen.
  
• Kontroll av TSH (och TPO-antikroppar om det ej tagits) rekommenderas 8–12 veckor postpartum.
• Vid förhöjt TSH eller positiva TPO-antikroppar rekommenderas nytt TSH 6 månader postpartum. Vid normaliserat TSH och negativa TPO-antikroppar behöver nytt TSH tas enbart vid symtom.
• Patienten bör informeras om vikten av att kontrollera tyreoideaprover vid eventuell ny graviditet.

• Både överbehandling och underbehandling, bedömd på TSH nivå, innebär ökad morbiditet och mortalitet.
  
• Överdosering av levaxin eller liotyronin ger ökad risk för förmaksflimmer och osteoporos.
  
• Hos äldre kan översubstitution öka risken för kognitiva störningar.
  
• Obehandlad manifest hypotyreos kan leda till myxödemkoma, som är en sällsynt men allvarlig komplikation. Symtom och fynd är:
  
  • sjunkande temperatur, blodtryck, hjärtfrekvens, medvetande och utveckling av hjärtsvikt
    
  • hyponatremi och hypoglykemi.