Hälta hos barn

Bakgrund

Rekommendationen ger vägledning i det primära omhändertagandet av oklar hälta hos barn.

Definition

Hälta innebär att belastningen på en extremitet begränsas, ofta till följd av smärta men också på grund av svaghet eller missbildning.

Epidemiologi

Årlig incidens för barn med icke-traumatisk hälta ligger enligt studier på cirka 0,1–0,3 %.

Etiologi

Hälta hos barn kan ha många orsaker och utgå från olika strukturer i exempelvis leder, muskler, nerver och skelett.

Ledrelaterad orsak

• Coxitis simplex – vanligaste orsaken, synovit i höftled av oklar orsak, ofta efter viros eller överansträngning, förekommer hos barn 2–12 år, oftast 3–6 år
• Perthes sjukdom – aseptisk bennekros i caput femoris, främst pojkar, oftast 3–12 år
• Kongenital höftledsluxation – missas i enstaka fall i nyföddhetsperioden
• Septisk artrit – akut ledinfektion, ofta stafylokocker, vanligast hos spädbarn men förekommer i alla åldrar
• Juvenil idiopatisk artrit (JIA) – kronisk reumatisk ledinflammation, ofta tidig debutålder
• Henoch-Schönleins purpura (HSP) – akut IgA-nefrit som även kan ge artrit, medianålder 6 år
• Annan artrit – exempelvis reaktiv artrit, borreliaartrit, juvenil SLE

Trauma

• Ockult fraktur – odislocerad spiralfraktur efter ringa trauma, ofta tibia, oftast små barn
• Stressfraktur – fraktur utan trauma, exempelvis efter belastande idrott eller vid nedsatt skeletthållfasthet (som vid ätstörning)
• Olycksfall – vanlig fraktur, distorsion, kontusion, luxation
• Misshandel – trauma där anamnes inte stämmer med skada, särskilt vid multipla eller upprepade skador

Malignitet

• Leukemi – ovanligt, oftast i åldern 2–5 år
• Sarkom – ovanlig tumör i skelett eller mjukdelar, oftast i åldern 5–20 år

Annan orsak

• Diskit/osteomyelit – akut infektion i disk eller skelett, oftast stafylokocker, oftast mindre barn
• Akut buk – särskilt appendicit
• Urogenital – testistorsion, inklämt ljumskbråck
• Benlängdsskillnad – funktionell (bäcken- eller ryggorsakad) eller strukturell (olika långa ben)
• Neurologisk – CNS-infektion, neuropati, hjärntumör
• Mjukdelsrelaterad – överrörlighet, cerebral pares, muskeldystrofi
• Fotrelaterad – calcaneusapofysit, Köhlers sjukdom, främmande kropp
• Brist – rakit (D-vitaminbrist)
• Växtvärk – benignt tillstånd, oklar etiologi, vanligast i förskoleåldern, förekommer upp till 12 år

Utredning

Anamnes

• Debut – akut eller smygande, efter trauma, duration
  
• Infektion – pågående eller tidigare, feber, utlandsresa, fästingbett
  
• Smärta – belastningsrelaterad, i vila, nattlig
  
• Hud – svullnad, utslag
  
• Morgonstelhet
  
• Trauma
  
• Hereditet

Status

Observera först barnet i spontan rörelse utöver undersökning på brits.

• Allmäntillstånd – smärtpåverkan, avvikande rörelsemönster.
  
• Lokalstatus från fot till höft (i den ordningen) – palpationsömhet, rörelseinskränkning, sträckdefekt, artrittecken, resistens, muskelatrofi
  
• Trendelenburgs test – tippning av bäckenet när man står på det svaga benet och lyfter det friska.
  
• Hud – svullnad, rodnad, värmeökning, utslag, blåmärken.
  
• Rygg-, neurolog- och bukstatus (inklusive testiklar) – vid behov

Handläggning vid utredning

Vid högt CRP och feber bör barnet handläggas akut i samråd med specialiserad vård.

Laboratorieprover

Kontrollera temp och CRP, vid behov även blodstatus och differentialräkning.

Bilddiagnostik

Röntgen eller ultraljud bör göras vid avvikande status, påtaglig palpationsömhet eller rörelseinskränkning.

Orsaker till hälta

Coxitis simplex

• Förekomst – vanligt tillstånd hos barn i åldern 3-8 år, oftast pojkar
  
• Orsak – ledvätska i höften som vanligen kommer efter en viros eller överansträngning
  
• Symtom – snabb debut, ensidig smärta och hälta, ibland lätt feber
  
• Status – smärta och ibland rörelseinskränkning vid rotation i höftled
  
• Lab – CRP ofta normalt eller lätt förhöjt
  
• Röntgen eller ultraljud – kan visa ledvätska, är ej nödvändigt för diagnos, men kan göras för att utesluta andra diagnoser
  

Ledrelaterad orsak

• Coxitis simplex – snabb debut av ensidig smärta (ibland uttalad), inskränkt rotation, ingen feber, normal CRP.
  
• Perthes sjukdom – smygande förlopp, ibland episodvis, med smärta både i vila och aktivitet, inskränkt inåtrotation och abduktion.
  
• Kongenital höftledsluxation – asymmetrisk gång vid ensidig, vaggande gång vid bilateral, inskränkt abduktion, positiv Trendelenburgs test.
  
• Septisk artrit – allmänpåverkan, feber, artrit, rörelsesmärta, hög CRP.
  
• Juvenil artrit (JIA) – morgonstelhet och hälta > 6 veckor, ofta artrit i knä eller fot, ibland feber, hudutslag och entesit.
  
• Henoch-Schönleins purpura – palpabel purpura, ibland artrit, hematuri och buksmärta.
  

Trauma och malignitet

• Fraktur – ovilja att röra kroppsdel, smärta vid belastning och mindre i vila, lokaliserad palpationsömhet, inte alltid svullnad.
  
• Leukemi – trötthet, lokal svullnad och smärta i ben och leder, anemi, låga eller höga leukocyter.
  
• Skelettsarkom – nattlig ensidig smärta, lokal palpationsömhet, ofta allmänsymtom som trötthet.
  
• Mjukdelssarkom – växande mjukdelstumör, ofta smärtfri med allmänsymtom som trötthet.
  

Annan orsak

• Diskit/osteomyelit – försiktigt rörelsemönster, ofta låggradig feber, ibland lokal ömhet över disk, ofta förhöjt CRP.
  
• Växtvärk – bilateral diffus värk nattetid i lår, knän eller underben i ett par timmar, inga symtom dagtid, ensidiga besvär förekommer men ska växla sida.

Fraktur eller distorsion

• Förekomst – vanligt
  
• Status – smärta vid palpation, inte alltid svullnad
  
• Röntgen – vid misstanke för att utesluta fraktur
  
• Handläggning – enligt fraktur PM samt beakta misshandel (särskilt vid tecken till skada på flera ställen, vid misstanke föreligger skyldighet att göra orosanmälan)
  

Stressfraktur

• Symtom – smärta som uppkommer utan föregående trauma, oftast efter ett par veckors träning (ofta löpning eller hoppträning) hos otränad patient
  
• Status – lokaliserad smärta på underbenet, mer diffus i foten
  
• Röntgen – vid misstanke, kan vara negativ i tidigt skede
  

Epifysiolys

• Definition – glidning i epifysen mellan lårbenshuvudet och -halsen (finns akut och kronisk form)
  
• Förekomst – drabbar prepubertala barn 10-16 år, något vanligare hos pojkar
  
• Symtom – hälta, värk i ljumske och lår anteromedialt ner till knäet (ibland enbart knäsmärta), ofta symtom i flera månader
  
• Status – positivt Trendelenburgs tecken, smärta vid inåtrotation
  
• Röntgen – akut (inklusive Lauensteins projektion)

Mb Perthes (coxa plana)

• Definition – aseptisk bennekros av caput femoris
  
• Förekomst – vanligast hos pojkar 5-10 år
  
• Symtom – oftast ett mer smygande förlopp, ibland episodvis
  
• Röntgen – förändringar syns inte säkert förrän efter ett par månader
  

Coxa saltans, snapping hip

• Definition – tensor fascia lata hoppar över trochanter major, kan knäppa högt vid gång
  
• Förekomst – vanligast hos långa, smala tonårsflickor
  
• Symtom – ger sällan smärta
  

Mb Osgood Schlatter

• Definition – osteokondrit i patellarsenans fäste med ömhet över tuberositas tibiae, ofta orsakat av överbelastning
  
• Förekomst – ses främst hos aktiva pojkar runt 10-15 år
  
• Symtom – smärta som förvärras vid fysisk aktivitet, knästående, trappgång
  
• Status – smärta vid palpation över tuberositas tibiae och vid sträckning av knäleden mot motstånd
  
• Röntgen eller ultraljud – överväg för att utesluta differentialdiagnoser (som osteomyelit och malignitet)
  

Femuropatellärt syndrom (chondromalacia patellae)

• Förekomst – mycket vanligt hos idrottsaktiva ungdomar
  
• Symtom – smärta vid trappgång, huksittande och cykling samt känsla av upphakning
  
• Status – smärta vid nedpressning av patella (Clevelands test), ibland krepitationer vid flexion/extension i knäled
  

Växtvärk

• Förekomst – vanligast i förskoleåldern, men kan förekomma upp till 12 års ålder
  
• Symtom – oftast bilateral diffus värk nattetid, ingen hälta eller andra besvär dagtid, avklingar snabbt spontant eller efter massage
  

Artriter

• Septisk artrit – ofta stafylokocker, främst höft/knä, allmänpåverkan med feber, kraftig ledsmärta, förhöjt CRP, akut handläggning
  
• Tuberkulös artrit – sällsynt (men får inte missas), mindre allmänpåverkan
  
• Juvenil artrit – kronisk ledinflammation med morgonstelhet och hälta i > 6 veckor
  
• Reaktiv artrit – specifik utlösande orsak (som infektion i tarmar, urinvägar, luftvägar), ledsmärta och -svullnad
  

Osteomyelit

• Definition – infektion i benvävnad
  
• Symtom – feber och ofta påverkat allmäntillstånd
  
• Lab – CRP förhöjt (men inte alltid markant), SR förhöjt
  
• Handläggning – akut
  

Ryggutlösta orsaker

• Överväg orsaker som diskit, osteomyelit i kotpelaren eller malignitet
  
• Överväg röntgen
  

Ewing sarkom

• Förekomst – drabbar oftast unga, vanligast i åldrarna 5-20 år
  
• Symtom – varningstecken är nattlig ensidig smärta
  
• Status – ibland föreligger ömmande lokal svullnad och allmänpåverkan med trötthet och feber
  
• Lab – ibland anemi
  

Akut lymfatisk leukemi (ALL)

• Förekomst – vanligast vid 2-5 års ålder
  
• Symtom – allmänsymtom, men även lokal svullnad och smärta i ben och leder, ibland hälta
  
• Lab – anemi och låga eller höga leukocyter
  

Behandling

Handläggning vid behandling

Behandling ges utifrån aktuell diagnos.

Coxitis simplex

Ordinera smärtstillande vid behov. Läker oftast spontant, om utebliven förbättring efter 1 vecka konsulteras specialist.

Coxa saltans, snapping hip

Läker oftast spontant och ger sällan smärta, men vid besvär kan stretchövningar och NSAID provas. I enstaka fall operation med klyvning av tensor fascia lata.

Mb Osgood Schlatter

Läker oftast spontant, men kan ta lång tid (flera år). Byte av sport eller minskning av intensitet kan ibland vara nödvändigt. NSAID och fysioterapi kan provas. Knäskydd kan hjälpa om smärta vid tryck mot svullnaden är det största problemet. I sällsynta fall kan operation bli aktuellt.

Femuropatellärt syndrom (chondromalacia patellae)

God prognos med spontanläkning, men det kan ta lång tid. Fysioterapi i form av knästabiliserande träning har mycket god effekt. NSAID kan provas vid behov.

Relaterad information

• Höftbesvär hos barn (1177)