Skrotala besvär

Om hälsotillståndet

Skrotum innehåller testiklar, bitestiklar och sädessträngar. Pungen består av hud, bindvävs- och muskellager som skyddar pungens innehåll och reglerar lokala temperaturen i pungen.

Definition

Testistorsion

Vanligast i tonåren men kan förekomma i alla åldrar. Under tonåren sker en kraftig tillväxt av testiklar och bitestiklar vilket ökar risken för torsion. Tillståndet innebär rotation av hela testikeln runt sin axel, blodflöde till testikel och epididymis stryps.

Epididymit

Den vanligaste orsaken till att patienter söker med akut eller subakut insättande skrotal smärta. Förekommer oftast mellan 20 och 40 års ålder. Oftast med samtidig prostatit i varierande grad.

Spermatocele

En av de vanligaste orsakerna till att patienten söker för smärtor i skrotum är små spermatocelen belägna i den kraniala polen av bitestikeln. De är en godartad cystisk förändring som orsakas av en försvagning i bitestikelns vägg och uppkommer ofta spontant eller efter en epididymit. Fertiliteten påverkas inte.

Varikocele

Åderbråck i pungen orsakas oftast av medfödd venös klaffinsufficiens. Oftast lokaliserat på vänster sida (anatomisk benägenhet). En ovanlig genes är kompression eller obstruktion av ena eller båda vena spermatica i lilla bäckenet eller retroperitonealt.

Varikocele är vanligt, förekommer hos cirka 10–15% av alla män. Testikelvolym och spermiekvalitet är ofta normala men tillsammans med andra riskfaktorer kan ett varikocele bidra till testisatrofi och nedsatt fertilitet.

Varikocele förekommer hos 30-40% av de män som söker för infertilitetsproblematik.

Långvariga skrotala smärttillstånd

• Definitionsmässigt är kronisk skrotal smärta en daglig värk i pungen som påverkar livskvaliteten och som pågått i ≥3 månader eller mer.
• Många av dessa män har haft bekymmer i flera år och sökt ett antal läkare under resans gång.
  

Orsak

• >50% idiopatisk (okänd).
  
• 30% iatrogent betingad efter operationer i pung, ljumske eller ryggen.
  
• Hos 15% av män som genomgår vasektomi får ett ihållande obehag eller smärta i endera eller bägge bitestiklar under flera månader – upp till flera år. Bland bråckopererade patienter återfinns också en grupp som fått kronisk skrotal värk postoperativt.
  
• 20% orsakat av infektion, trauma eller fysisk aktivitet av olika slag.
  

Initial bedömning

• Förändringar eller obehag i skrotum leder ofta till oro hos patienten. Endast ett fåtal har symtom som besvärar dem i vardagslivet.
• Vid skrotala symtom är den viktigaste undersökningen inspektion och palpation av skrotum i liggande och stående. Första steg är att avgöra om en förändring föreligger i eller utanför testikeln.

Anamnes

• Aktuella symtom: Debut, duration, förlopp
• Tidigare och nuvarande sjukdomar
• Aktuella läkemedel (särskilt blodförtunnande eller immunmodulerande)

Status

• Allmäntillstånd.
• Eventuell kroppstempratur.
• Inspektion och palpation av testikel, bitestikel och funikel i stående ställning.
• Cremasterreflex: Vid beröring av huden insidan lår utlöses cremasterkontraktion på samma sida - om den finns talar det emot torsion.
• Palpation av bråckportar i stående och liggande.
• Bukpalpation.
• Vid svullnader i pungen kan genomlysning av skrotum med ficklampa i ett mörklagt rum testas för att bedöma vätskans genomlysbarhet. (Hydrocele och spermatocele är genomlysbar mellan solida tumörer och varikocele inte är det).

Röda flaggor eller ”alarmsymtom”

Akut skrotum utgör ett diagnostiskt dilemma då de olika tillstånden är svåra att skilja åt kliniskt och det inte finns några statusfynd eller undersökningstekniker som säkert kan utesluta testistorsion. Ofta blir exploration nödvändig utan att diagnos har kunnat ställas. På senare år har flera studier visat värdet av doppler-ultraljud som komplement till den kliniska diagnostiken.

• Vid akut, ny insättande skrotal smärta som väcker misstanke om testikeltorsion skickas patienten fastande omedelbart till kirurgakuten. Akut ultraljud ska aldrig beställas först.
• Vid palpation av intratestikulär förändring eller oklart fynd som inte kan särskiljas från testikeln bör patienten skickas till akut ultraljud med SVF-markerad remiss, se vårdprogram Testikelcancer SVF
• Vid nytillkommet varikocele och/eller varikocele i vuxen ålder som ej tömmer sig i liggande särskilt på höger sida bör njurcancer eller cancer i lilla bäckenet övervägas, se vårdprogram Njurcancer inklusive SVF

Differentialdiagnostiska överväganden

Testikeltorsion - typiska fynd

• Smärtan beskrivs som plötsligt debuterande och intensiv med oftast kraftig palpationsömhet.
• "Referred pain" upp mot buken är vanlig och barn anger ofta buksmärta som enda symtom, vilket kan vara förvillande. Först vid palpation av testikeln får man korrekt lokalisation.
• Ibland inträffar spontan detorsion under inresan och patienten är helt besvärsfri vid framkomst till mottagningen eller i väntrummet. Då är en noggrann anamnes det enda hjälpmedlet för den fortsatta handläggningen.
  

Testikelkontusion - typiska fynd

• Smärtor i samband med trubbigt våld mot pungen
• Ofta lokalsvullnad och hematom
• Ej genomlysbar
  

Epididymit - typiska fynd

• Relativt hastigt påkommen ensidig smärta i testikeln inom loppet av 1-2 dagar, lokal tyngdkänsla, ofta utstrålning mot buken och/eller flank.
• Feber och frossa kan förekomma, se vårdprogram Sepsis - prehospital vård för vuxna
• Lokal svullnad, rodnad och lokal värmeökning motsvarande epididymis förekommer oftast ensidig.
• Samtidig sveda, trängningar, frekvent blåstömning och urininkontinens kan tillkomma.

Orkit - typiska fynd

• Samma symtombild som epididymit.
• Vid noggrann palpation finner man dock ingen svullen eller öm bitestikel utan det är själva testikeln som dominerar symtombilden.
  

Hydrocele - typiska fynd

• Vanligen unilateral, jämn och fluktuerande oöm svullnad som omger testikeln.
• Genomlysbar svullnad (testikeln ses som en mörk skugga).
• Större hydrocelen kan vara utspända och omöjliggöra fripalpation av testikeln.

Spermatocele - typiska fynd

• Ofta bilaterala. Från släta och fluktuerande millimeterstora resistenser i bitestikelhuvudet till större centimeterstora cystiska förändringar.
• Eventuellt genomlysbara större förändringar. Genomlysbarheten är svår bedömd för mindre spermatocelen.
• Spermatocelen ska vara fritt rörliga och kunna fripalperas från själva testikeln.
  

Varikocele - typiska fynd

• Framträder tydligast i stående (venösa återflödet större och venerna mer dilaterade) och minskar i liggande.
• Konturerna liknar ”maskar” mot skrotalhuden.
• Ej genomlysbar vid retroskrotal genomlysning.
• Palperas som mjuk, kuddig resistens ovan testikeln.
• Mindre varikocelen framträder vid valsalvamanöver.
• Om varikocelet är omfattande blir det en tyngdkänsla för patienten, och vänster skrotalhalva hänger ner. Det här kan i vissa fall upplevas som obehag eller ren smärta.
• De flesta ungdomar och vuxna män som söker för detta har oftast psykologiska skäl till konsultationen eller oro för något allvarligt. 15% av svenska män har varikocele men mycket få blir föremål för operativ åtgärd.
• Vid nydebuterat varicocele som ej tömmer sig i liggande, se vårdprogram Njurcancer inklusive SVF

Långvarig skrotal smärta - typiska fynd

• Oftast är orsaken till långvarig skrotal smärta okänd.
• Vid daglig svåra besvär kan ibland en operation vara aktuell.
• En preoperativ utredning kan innefatta ultraljud av testikeln samt en nervblockad av funikeln för att bedöma om ett operativt ingrepp kan förväntas ge resultat.
  

Testikelcancer

• Patient som söker för resistens i skrotum som oftast är oöm och med kort duration, cirka 2-6 veckor.
• I 15% av fallen förekommer dock smärta akut på grund av blödning eller nekros och tillståndet kan då misstolkas för infektion.
• Man palperar som regel en mycket hård förändring av varierande storlek som definitivt skiljer ut sig från övrig testikelvävnad. Vid lång duration är hela testikeln tumöromvandlad.
  

Se även vårdprogram Testikelcancer SVF

Övriga

• Torsion av Morgagnis hydatid (som är en liten embryologisk rest som sitter på den övre delen av testikeln, mellan testikeln och bitestikeln)
• Retentio testis
• Långvarig bäckenbottensmärttillstånd hos män, se vårdprogram Kronisk prostatit
• Fourniers gangrän
• Skrotal abcess
• Idiopatisk skrotalödem
• Henoch-Schönleins purpura
• I mycket sällsynta fall finns en solid tumör i bitestikeln, men denna så kallade adenomatoidtumör är en benign förändring

Cancer i bitestikeln förekommer praktiskt taget inte.

Vidare utredning

Laboratorieprover

Basutredning

• Urinsticka och urinodling vid symtom talande för uretrit/prostatit/epididymit
• Överväg även klamydia och gonorré hos sexuellt aktiva män, se vårdprogram Klamydia och Gonorré
• Eventuellt CRP
  

Bilddiagnostik

• Vid icke akuta tillstånd där poliklinisk undersökning är lämplig är ultraljud skrotum förstahandsval. Undersökningen kan inte utesluta testistorsion men kan ge stöd för differentialdiagnoserna.

Akuta tillstånd

• Vid akut tillstånd och minsta misstanke om testikeltorsion remitteras patienten till kirurgisk akutmottagning omgående. Om operation företas inom sex timmar är utsikten god att testikeln kan räddas från att gå i atrofi. Hos barn är den tidsfristen utsträckt till tolv timmar.
• Vid skrotalt trauma och misstanke om testikelruptur remitteras till kirurgisk akutmottagning. Om testikelruptur föreligger bör akut exploration ske.
• Epididymit med feber och allmänpåverkan skickas patienten till akuten för bedömning om inläggning, se vårdprogram Sepsis - prehospital vård för vuxna

Icke akuta tillstånd - inflammatoriska eller infektiösa tillstånd

Epididymit

• Vid lindrig uppenbar bakteriell epididymit med lokala kliniska fynd kan antibiotika behandling påbörjas inom primärvården innan svar på odlingar föreligger.
• Patienten ska informeras om att smärta och feber går ner inom några dagar medan svullnaden kan finnas kvar en längre tid, ibland flera månader, efter avslutad antibiotikakur.
• Rekommendera sköna bekväma underkläder, vila och analgetika.
• Patienter som inte svarar på behandlingen eller med tilltagande symtom ska bedömas på sjukhus för att utesluta abscessbildning eller andra diagnoser.

Behandling utifrån kliniska symtomsbild

• Vid Klamydia-epididymit kan symtomen vara rätt så beskedliga med lätt svullnad av bitestikeln och ofta en liten flytning, se vårdprogram Klamydia
• Infektion med gramnegativa bakterier, E Coli eller Klebsiella, kan ge en mycket kraftig svullnad och rodnad av hela skrotum, framför allt om det hela har fått fortgå under flera dagar. Den bakteriella epididymiten går parallellt med urinvägsinfektion som kan vara mycket kraftig och en urosepsis kan föreligga.
  E Coli eller annan gramnegativ bakterie behandlas med: Ciprofloxacin 500 mg x 2 p.o. i 14 dagar.

Uppföljning

• En uppföljande kontroll 3 veckor efter genomgången behandling rekommenderas eftersom man kan ha missbedömt en resistens i skrotum för epididymit, fastän det i själva verket är en cancer i testikeln.
• Vid kvarstående symtom efter 3 veckor föranleder en välgrundadmisstanke, se vårdprogram Testikelcancer SVF

Obs: Väldigt många men som söker för smärta i pungen har inte någon bakteriell epididymit. Patienten får smärta när man palperar kraniella delen av bitestikeln för övrigt är de lokala kliniska fynd få. Det leder till många överbehandlingar. Expektans rekommenderas, smärtan går ofta över av sig själv. Om det inte gör det kan man fundera på långvarig skrotal/bäckenbottensmärtstillstånd.

Orkit

• Vila och smärtstillande/Cox-hämmare
• Symtomlindring med avlastning (suspensoar)
• Tillståndet läker ut på 2-3 veckor.

Övriga tillstånd

Informera patienten om tillståndet. Besvär och smärtor från skrotum är mycket vanligt. Åtsittande eller lösa underkläder kan provas.

Uppföljning

Endast vid behov.

Komplikationer

Testikelatrofi kan uppkomma till exempel vid parotitorkit hos vuxen.

Hydrocele

• Symtomlöst hydrocele – lämnas utan åtgärd.
• Större symtomgivande hydrocele – kirurgi (eller sklerosering) kan övervägas. Viss recidivrisk föreligger.
  

Uppföljning

Endast vid behov.

Komplikationer

Hematom är vanligaste komplikationen efter operation.

Spermatocele

• Symtomlöst spermatocele: Lämnas utan åtgärd. Råd till patienten om vida benkläder och att se till att inte pungen utsätts för kompression är viktigast.
• Större symtomgivande spermatocele: Kirurgi (eller sklerosering) kan övervägas, har stor recidivrisk.
  

Uppföljning

Endast vid behov.

Varikocele

• Varikocele behandlas ibland vid fertilitetsproblem eller om ipsilaterala testikeln minskat i volym och ändrat konsistens hos yngre personer.
• Recidivfrekvensen är hög.

Uppföljning

Endast vid behov.

Komplikationer

Recidivrisken är stor vid öppen kirurgisk åtgärd redan inom 1 år.

Långvarig skrotal smärta

• En strikt konservativ hållning med egenvårdsråd hjälper de allra flesta.
• Ge lugnande besked/utforska patientens oro.
• Några patienter har dock dagliga svåra besvär och i de fallen kan en operation vara aktuell. I första hand rekommenderas en testikeldenervation som går ut på att avlägsna så mycket nervtrådar som möjligt i funikeln.
• Resultat av denervering ger symtomfrihet i 60-70% och ytterligare 15-20% upplever klar förbättring. Vid ablatio testis enligt beskrivningen ovan uppnås smärtfrihet hos så gott som alla.

Se även vårdprogram Kronisk prostatit

Egenvård

Rekommendera vida, mjuka ej åtsittande byxor.

Komplikationer

Risk för återkommande smärta inom några år efter denervering som kan fordra förnyat ingrepp, i första hand epididymectomi eller att hela testikeln tas bort.

Testikeltorsion

• Trots operation inom tidsfristen kan en del torkverade testiklar gå i atrofi.

Skrotalt trauma

• Risk för testikelatrofi föreligger.

Indikation för kirurgisk behandling är restriktiv för hydrocele, varikocele och spermatocele eftersom det kan medföra risk för skada på testikeln, med efterföljande infertilitet, hypogonadism och kronisk smärtproblematik.

Svullen pung (1177)